Formulario de Entrevista Inicial

Gracias por comunicarse con la oficina del Lcdo. Francisco J. Vizcarrondo. Por favor lea la política de privacidad a continuación y luego complete este formulario en su totalidad antes de nuestra consulta.

Política de privacidad

Toda la información recibida de un cliente es estrictamente confidencial. Nuestra oficina toma acción para proteger su privacidad. Los datos enviados a través de este formulario están cifrados y protegidos mediante el cifrado estándar actual de la industria.

Su información personal y documentos compartidos solo serán utilizados en para propósitos de evaluar los méritos de su potencial caso y determinar si tiene causas de acción válidas bajo las leyes y reglamentos federales y estatales aplicables. También serán utilizados para crear el expediente original de su caso si usted decide contratar formalmente al Lcdo. Vizcarrondo para que lo represente en su asunto legal.

Usted está advertido y reconoce que la consulta inicial y presentación del este formulario de entrevista inicial no crea automáticamente ninguna relación abogado-cliente entre usted y el Lcdo. Vizcarrondo, y que este último se reserva el derecho de aceptar o denegar su representación legal hasta el momento de la firma del contrato de servicios legales.

Si tiene alguna pregunta, no dude en contactar al Lcdo. Vizcarrondo por correo electrónico a la siguiente dirección: fvizcarrondo@fjvtlaw.com ¡Esperamos con interés trabajar con usted!

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Información de contacto: Descripción del Contacto

Fecha de nacimiento de la persona que completa este formulario:

Estado civil de la persona que completa este formulario:

¿Es usted menor de 21 años de edad o incapacitado?

Teléfono de la persona que completa este formulario:

Número de su licencia de conducir:

Fecha de expiración de su licencia de conducir:

Dirección física:

Dirección postal (si es distinta):

¿Está usted actualmente recibiendo algún servicio o asistencia de la ACAA?

¿Tiene usted o el dueño del automóvil seguro privado?

¿Presentó usted una reclamación a su seguro privado?

¿Recibió servicios médicos o asistencia de la ACAA?

¿Es usted beneficiario de Medicare?

¿Qué condiciones de salud, si alguna, tenía usted antes del accidente?

INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente:

Provea una breve descripción del accidente:

¿La Policía redactó un informe de incidente o querella sobre el accidente?

Municipio de Puerto Rico donde ocurrió el evento:

Dirección y/o descripción del lugar donde ocurrió el accidente:

Marca, modelo y año del automóvil que usted conducía al momento del accidente:

¿Al momento del accidente, estaba usted sólo en el vehículo?

¿Tiene fotografías sobre el accidente?

¿Existen testigos oculares del accidente?

Qué daños, si alguno, sufrió su vehículo a consecuencia del accidente:

Nombre completo de la persona o entidad que usted entiende que por negligencia ocasionó el accidente:

Marca, modelo y año de los demás vehículos de motor envueltos en el accidente:

Provea una breve descripción del acto u omisión negligente que usted entiende que ocasionó el accidente:

Provea una breve descripción de los daños que sufrió el paciente a causa del accidente:

¿Tiene fotografías sobre las lesiones sufridas por usted o cualquier otro pasajero a consecuencia del accidente?

¿Tiene copia de los récords médicos donde usted ha recibido atención médica a consecuencia del accidente?

Usted o algun otro pasajero está hospitalizado al presente:

¿Alguién falleció a consecuencia del incidente de negligencia médica?

¿La persona que sufrió el accidente solicitó beneficios de seguro social por incapacidad previo al accidente?

¿Alguno de los afectados por el accidente está en quiebra o ha radicado quiebra?

Si usted no estuvo involucrado en el accidente, provea una breve descripción de los daños que usted entiende que sufrió a causa del accidente. De lo contrario, haga caso omiso a esta pregunta.

ANGUSTIAS MENTALES

¿Ha recibido usted tratamiento médico para las angustias o sufrimientos mentales sufridas a consecuencia del accidente?

PÉRDIDA DE INGRESOS

¿Ha tenido usted pérdida económica a consecuencia del accidente?

LUCRO CESANTE

¿Usted y/o cualquiera de los demás lesionados en el accidente tenía dependientes?

¿Usted o alguna otra persona dependiente de la víctima del accidente ha dejado de recibir sustento económico?

Reclamaciones contra el Gobierno de Puerto Rico, Estado Libre Asociado, Municipios y/o agencias del Gobierno

¿Fue el accidente ocasionado total o parcialmente por la negligencia del Gobierno de Puerto Rico, sus agencias o municipios?

GASTOS MÉDICOS

¿Solicita reembolso por algún gasto médico incurrido a consecuencia del accidente?

RECLAMACIONES O CAUSAS DE ACCIÓN ADICIONALES

¿Tiene usted alguna otra potencial reclamación o causa de acción que interese informarle al Lcdo. Vizcarrondo?

¿Cómo usted se enteró del Lcdo. Francisco Vizcarrondo?

¿Quién lo refirió a usted al Lcdo. Francisco Vizcarrondo? (si aplica)

GRACIAS